Skip to content

Kontrola glikemii u pacjentów krytycznie chorych

2 miesiące ago

76 words

W badaniu Normoglicemia in Intensive Care Evaluation-Survival With Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR) (ClinicalTrials.gov number, NCT00220987), zgłoszonym przez Finfera i in. (26 marca), intensywna kontrola glikemii zwiększała śmiertelność. Odkrycia te są wyraźnie sprzeczne z obniżoną śmiertelnością, o której informowaliśmy w naszym ośrodku w Leuven, w Belgii.2-4 Finfer i in. nie zajmuj się kilkoma możliwymi wytłumaczeniami dla tej rozbieżności.
Po pierwsze, normoglikemię (poziom glukozy we krwi <110 mg na decylitr [6,1 mmol na litr]) porównano z wyraźną kontrolą poziomu glukozy we krwi z docelowymi zakresami od 140 do 180 mg na decylitr (7,8 do 10,0 mmol na litr) w NICE-CUKRU badania i od 180 do 215 mg na decylitr (10,0 do 11,9 mmol na litr) w badaniach Leuven, co sprawia, że badania zasadniczo się różnią.
Po drugie, bezpieczne dostosowanie dawki insuliny do docelowej normoglikemii wymaga znormalizowanych i dokładnych technik pomiaru glukozy i monitorowania poziomu potasu. W przeciwnym razie stopień zgodności leczenia (osiągnięte cele i dopuszczalne wahania poziomu glukozy) jest enigmatyczny. W badaniu NICE-SUGAR zaskakujące jest to, że dopuszczono wiele glukometrów, z których większość była nieodpowiednia do tego celu; w związku z tym niewykryta hipoglikemia, duże wahania poziomu glukozy i prawdopodobnie hipokaliemii były tolerowane, a nawet indukowane. Takie błędy mogły przyczynić się do nadmiernych zgonów sercowo-naczyniowych , przy braku różnic w niewydolności narządowej.
Po trzecie, w badaniu NICE-SUGAR pacjenci otrzymywali wyłącznie żywienie dojelitowe, podczas gdy w badaniach Leuven żywienie pozajelitowe uzupełniało niedostateczne żywienie dojelitowe. Podawanie insuliny podczas karmienia hipokaliemnego w badaniu NICE-SUGAR może być szkodliwe.
Wreszcie, niewyjaśniona polityka wczesnego wycofywania opieki w badaniu NICE-SUGAR (po medianie czasu trwania leczenia badawczego trwającego 6 dni), która nie była zrównoważona między dwiema grupami terapeutycznymi tego niezaślepionego badania, mogła wprowadzić wyjaśnić nadwyżkę śmiertelności.
Greet Van den Berghe, MD, Ph.D.
Dr Roger Bouillon, doktor medycyny
Dieter Mesotten, MD, Ph.D.
Katolicki Uniwersytet w Leuven, B-3000 Leuven, Belgia
powitać. kuleuven.be
5 Referencje1. NICE-CUKRZYCY Badacze. Intensywna versus konwencjonalna kontrola glikemii u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med 2009; 360: 1283-1297
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, i in. Intensywna insulinoterapia u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
3. Van den Berghe G, Wilmer A, Hermans G, i in. Intensywna insulinoterapia na OIOM-ie. N Engl J Med 2006; 354: 449-461
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
4. Vlasselaers D, Milants I, Desmet L, i in. Intensywna insulinoterapia u pacjentów pediatrycznych oddziałów intensywnej terapii: prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane. Lancet 2009; 373: 547-556
Crossref Web of Science Medline
5. Scott MG, Bruns DE, Boyd JC, Sacks DB. Ścisła kontrola glikemii na oddziale intensywnej terapii: czy glukometry są wystarczające do wykonania zadania. Clin Chem 2009; 55: 18-20
Crossref Web of Science Medline
Badacze badania NICE-SUGAR losowo przypisali pacjentom, aby nie kierowali się wartościami stężenia glukozy we krwi, ale raczej alternatywnymi strategiami podawania insuliny Różnicy w śmiertelności między badanymi grupami nie należy przypisywać ustalonym celom, lecz raczej leczeniu, które okazało się mniej bezpieczne w grupie intensywnie leczonej. Wśród pacjentów krytycznie chorych leczonych pod ścisłą kontrolą trudno jest wykazać konsekwencje ciężkich epizodów hipoglikemii. Potencjalnie szkodliwe efekty kontrregulacji mogą wystąpić nawet wtedy, gdy ciężkie epizody hipoglikemii nie są udokumentowane. W badaniu Leuven, angażującym pacjentów w oddział intensywnej terapii chirurgicznej (ICU), hipoglikemia mogła mieć niepotwierdzone niekorzystne konsekwencje, które zostały przeważone w analizie statystycznej dzięki korzyściom ścisłej kontroli1. Starannie opracowane algorytmy leczenia insuliną mogą zmniejszyć ciężką hipoglikemię.2 Zmienność poziomów glukozy musi być zarządzana i zgłaszana, potencjalnie przy użyciu różnych zasad w zależności od tego, czy poziom glukozy we krwi jest powyżej, czy poniżej rzeczywistego celu. Wyniki NICE-CUKRU powinny wzbudzić wzmożony entuzjazm dla rozwoju technik, które zmniejszą czynnik zakłócający jatrogenną hipoglikemię, a tym samym pozwolą przyszłym badaczom określić optymalne docelowe stężenia glukozy we krwi w danych populacjach.
Susan S. Braithwaite, MD
Szpital Świętego Franciszka, Evanston, IL 60202
edu
2 Referencje1. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, i in. Intensywna insulinoterapia u pacjentów w stanie krytycznym. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1367
Bezpłatny, pełny tekst Web of Science Medline
2. Blaha J, Kopecky P., Matias M. i in. Porównanie trzech protokołów do ścisłej kontroli glikemii u pacjentów po operacji kardiochirurgicznej. Diabetes Care 2009; 32: 757-761
Crossref Web of Science Medline
W swoim artykule na temat optymalnego docelowego zakresu stężenia glukozy we krwi u pacjentów w stanie krytycznym, Finfer i jego współpracownicy stwierdzili, że intensywna kontrola glikemii zwiększa śmiertelność wśród dorosłych na OIT . Autorzy nie zwracają jednak uwagi na niektóre ważne szczegóły. Jak pokazano w Tabeli 3 artykułu, nie było istotnej różnicy między dwiema grupami badawczymi pod względem częstości zgonów po 28 dniach, ale była znacząca różnica po 90 dniach. Pierwsza kategoria obejmowała czas leczenia insuliną, a pacjenci przebywali głównie w OIT, ale interwencja próbna została przerwana po wypisaniu pacjentów z OIT. Nie jest jasne, czy ci pacjenci otrzymywali intensywną insulinę poza OIOM, więc nacisk na insulinę jako główną przyczynę zgonu po 90 dniach u pacjentów nieobecnych na OIOM-ie nie jest uzasadniony. Nie ma wyjaśnienia, dlaczego więcej pacjentów w grupie z intensywną kontrolą niż w grupie kontrolnej konwencjonalnej było leczonych kortykosteroidami.
Jianming Pei, MD, Ph.D.
Dinghua Yi, MD, Ph.D.
Czwarty wojskowy Uniwersytet Medyczny, Xi an 710032, Chiny
edu.cn
Badanie kliniczne NICE-SUGAR było bardzo wyczekiwane przez endokrynologów i intensiatorów, a także stanowiło źródło nowych danych na temat ścisłej kontroli glikemii na OIT. W przeciwieństwie do badaczy Leuven, 1,2 badacze NICE-SUGAR nie znaleźli korzyści w postaci śmiertelności przy intensywnej kontroli glukozy.
Różnice między badaniami zostały starannie przeanalizowane w towarzyszącym komentarzu redakcyjnym.3 Jednak jedną z różnic, na które warto zwrócić uwagę, jest to, że pacje
[więcej w: hologramy els, nicorix, wdrożenia magento ]

Powiązane tematy z artykułem: hologramy els nicorix wdrożenia magento